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自考《伤寒论》章节习题及答案:一(17)

2022-03-16来源:江苏自考网

  (五)论述题

  1.试分析太阳病太阳病提纲证是“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。

  脉浮,为外邪袭表,卫气浮盛于表,向外抗邪在脉象上反映。由于太阳经脉上额交巅还出别下项,太阳受邪,经气运行受阻,故见头项强痛。外邪束表,卫气被遏,不能正常发挥“温分肉”功能,故见恶寒。此脉证综合反映了邪束太阳,经气不利,正邪交争,营卫失和的病机,故作为太阳病提纲。提纲证原文。

  2.试述桂枝汤证的主证、病机、治法、方药。

  桂枝汤证的主证是发热,头痛,汗出,恶风,脉浮缓。病机是外邪袭表,卫阳不固,营阴外泄。治法是解肌祛风,调和营卫。方用桂枝汤。药用桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草。

  3.桂枝汤除用于太阳中风证外,还可用于哪些证候?各自的特征是什么?

  桂枝汤除用于太阳中风证外,还可用于①初服桂枝汤,反见烦闷,表证仍在,无其他里证者;②有太阳伤寒见证,但脉浮弱者;③有太阳伤寒见证,经攻下或峻汗后正气受损,不而麻黄汤峻汗者;④营卫不和之自汗证,患者脏无他病,常自汗出或时发热自汗出而不愈。

  4.煎服桂枝汤有哪些注意事项?

  桂枝汤的煎服法有:①浓煎1次,分3次温服;②一服汗出病解,止后服,不必尽剂;③若不汗,可再服,并缩短服药时间,半天左右将一剂药服完;④若汪汗出者,可服至二三剂。

  5.试述桂枝汤的调护法。

  桂枝汤的调护法有:①药后啜热粥,益胃气经助药力发汗;②覆盖衣被,温助卫阳,利于发汗;③微汗,不可大汗淋漓,以免伤阳损阴;④病重,昼夜服药,当24小时留心观察,汗出停药;⑤药后忌口,凡生冷、粘滑、肉面、酒酪、臭恶等物,均当禁用。

  6.桂枝汤的禁忌证有哪些?为什么?

  桂枝汤的禁忌证有:①伤寒表实证(见原文第16条),避病重药轻;②湿热内蕴、阳热内盛、脓毒内伏者(见原文第17、19条),因桂枝汤辛甘温,辛温能助热,甘能助湿,以热治热,徒生变证;③若其人气不上冲者(见原文第15条),太阳表邪内陷,变证已成,则无解表可言。

  7.桂枝汤证有哪些兼证?各自的特征是什么?

  桂枝汤证的兼证包括六种:桂枝加葛根汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证、桂枝新加汤证。具体分述如下:

  桂枝加葛根汤证,为太阳中风兼太阳经气不舒,以太阳中风证兼项背拘紧固缩,转动不灵为辨证要点;桂枝加厚朴杏子汤证为太阳中风兼肺气上逆,以发热汗出,恶风头痛,咳喘气逆为辨证要点;桂枝加附子汤证为阳虚漏汗兼表证未解,以恶风发热,头痛,汗漏不止,四肢拘急,小便不利为辨证要点;桂枝去芍药汤证为表证未解兼胸阳不振,以胸满,脉促,恶风寒,发热,汗出或不汗出为辨证要点;桂枝去芍药加附子汤证为表证未解兼胸阳损伤,以恶寒发热,头痛,有汗或无汗,胸满,脉微为辨证要点;桂枝新加汤证为表证未解兼气营不足,以身疼痛,汗后不减,甚或加重,脉沉迟,或伴恶风寒,发热,汗出为辨证要点。

  8.试比较桂枝加附子汤证与桂枝去芍药加附子汤证的异同。

  桂枝加附子汤证与桂枝去芍药加附子汤证鉴别要点是,二证均有表邪不解,阳气不足,用方皆有桂枝加附子。但桂枝加附子汤证以汗漏不止为主证,反映了营卫不和,卫虚不固的病理机制,治疗以调和营卫,复阳固表为主。桂枝去芍药加附子汤证,以胸满为主症,病机为胸阳被遏,阳气不足,治疗重在畅通胸阳,温经复阳,故去芍药。

  10.桂枝新加汤证与太阳病均有身痛,试述其鉴别要点?

  桂枝新加汤证与太阳病均有身痛,二者都可伴有表证,但身痛形成的病机及特点有别。桂枝新加汤证之身痛为太阳病汗后,其痛不减,甚或较前加重,身体沉重酸痛,脉沉迟,为发汗太过,营气受损,筋脉失养所致,亦与表邪未尽有关。太阳病身痛未经发汗即有,脉浮紧或浮数,且汗后痛减,为风寒束表,卫遏营郁所致。

  11.麻黄汤证与桂枝汤证应如何鉴别?

  麻黄汤证主证是发热恶风寒,头身疼痛,无汗而喘,脉浮紧;其病机为风寒束表,卫遏营郁。治宜发汗解表,宣肺平喘。方用麻黄、桂枝、杏仁、甘草。

  桂枝汤证主证是发热恶风寒,头痛,汗出,脉浮缓;病机为风寒外袭,营卫失调。治宜解肌祛风,调和营卫。方用桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草。

  两证的辨证关键在于汗之有无及脉之浮缓与浮紧。

  12.葛根汤证与桂枝加葛根汤证应如何辨证?

  葛根汤、桂枝加葛根汤证的辩证要点为汗出与否。表虚有汗兼项背强几几者为桂枝加葛根汤证;表实无汗兼项前强几几者为葛根汤证。葛根汤组成为桂枝汤加葛根麻黄,而桂枝加葛根汤组成为桂枝汤加葛根。

  13.葛根汤证与葛根芩连汤证都可出现下利,应如何辨证?

  葛根汤证以发热恶寒、头痛、无汗为主证,兼见下利;属太阳表邪不解,内迫阳明大肠所致,治以发汗解表,升津止利,解表为其主法;药用葛根、麻黄、桂枝、生姜、甘草、芍药、大枣。葛根芩连汤证以下利热臭灼肛为主证,伴见喘而汗出,或兼表证不解;其病机是邪热内迫大肠,大肠传导失职所致;治以清热止利,兼解表邪,治里为其主法;药用葛根、黄芩、黄连、甘草。

  14.大小青龙汤证的异、同点是什么?

  大、小青龙汤证皆出现表实证特点如发热、头痛、无汗、脉浮紧等。病机是:皆为寒邪束表,卫阳被遏营阴郁滞,治法都要发汗解表,方药都用麻黄、桂枝、甘草、姜;不同点:大青龙汤证见烦躁,小青龙汤证见咳喘;病机是大青龙汤内兼郁热,小青龙汤内停水饮;治法:大青龙汤内清郁热,小青龙汤则内化水饮;方药:大青龙汤还用生姜、杏仁、大枣、石膏,小青龙汤还用干姜、细辛、芍药、半夏、五味子。

  15.桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证、桂枝二越婢一汤证。均为表郁轻证,有何区别?

  桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证及桂枝二越婢一汤证比较。三证病机同为表郁邪微,症状均有发热恶寒,热多寒少,治用辛温微汗。但桂麻各半汤证为表郁稍重,表现为寒热一日二三度发,治以小发其汗;桂枝二麻黄一汤证,表郁较轻,表现为寒热一日再发,治以微发其汗;桂枝二越婢一汤证,属表郁兼内热,除寒热并见外,尚有轻微里热烦躁,治以辛温发汗,兼清郁热。

  16.你对“观其脉证,知犯何逆,随证治之”有何认识?

  “观其脉证,知犯何逆,随证治之”指脉证并举,四诊合参;“知犯可逆”,是在“观其脉证”的基础上,找出疾病的症结所在,从而做到见病知源;“随证治之”,是针对疾病的病因病机及其发展的阶段,予以相应治疗。

  17.你对太阳病转实热的机理有什么认识?

  太阳表证,自当发汗。但发汗以后,每因患者的体质强弱与否,而有虚实的不同变化。在阳旺之人,若发汗过多,则易化燥伤津,转为阳明实证。本条后半段“不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤,”即是发汗后热归阳明之腑,燥热成实。因表证已罢,故不恶寒而仅见发热。此与阳明病篇182条“身热,汗自出,不恶寒,反恶热也”,及248条“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”文义相通,可以互参。所谓“当和胃气”,是本证胃实燥结,用调胃承气汤,则胃实得下,结热可消,胃气自和之意,非调胃承气汤为和剂之谓。

  18.你对太阳病转虚寒的机理有什么认识?及太阳病汗后转归?

  太阳表证,自当发汗。但发汗以后,每因患者的体质强弱与否,而有虚实的不同变化。如在体虚之人,若发汗不当,则易成虚证,尤其是最易传入少阴,以太阳少阴相表里也。本条“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也”,为承68条“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”而来,是知本证汗后不仅肾阳虚,而且阴液亦不足,其证恶寒,一般没有发热,伴脉沉微或微细,口中和而不燥渴等。《伤寒论》中,太阳表证汗后的变化大致有三种情况:一是体质较强,发汗得法者,可汗之而愈。二是素体阳旺,因汗不如法,外邪入里化热,而成热证,或为阳明,或为少阳证。三是体虚之人,汗后易于伤阳损阴,或为阳虚,或为阴虚,或为阴阳两虚。其虚实的转化,总与体质因素密切相关。

  19.请举例说明表里同病,里证属虚寒性质,而且以里证为重者,应如何治疗?

  表里同病,里急为主应先里后表。如伤寒表证,当先解表,若使用下法,则属逆治。盖误下之后,不仅脾阳衰惫,运化无权,而且累及下焦肾中真阳,釜底无焰,火不生土,已成三阴虚寒阳衰阴盛之危证,则有续得下利清谷不止。此时虽有身疼痛的表证,亦无暇顾及,因脾肾阳衰,若再强行解表,必致虚脱之变证也。故必须急救其里,回阳救逆,补火燠土,宜四逆汤。服汤后如大便恢复正常,是里阳已复,阳回利止,而身疼痛仍在,为表证未罢,则又当急与桂枝汤,调和营卫,以和其表。例91条为表病误下,邪陷少阴,太少同病;92条则未经误治,起始即为太少两感证,而其中有一个表里双解的治疗转归过程。但其结果,总属表里同病,阳虚寒盛,急而且重,故治法皆取先救其里。阳复以后,是否再用解表,则又当以表证能否自解而取舍之。

  20.栀子豉汤证及其类证有几种证型,各自的辨证要点、病机、治法、方药如何?

  栀子豉汤证分三大类为栀子豉汤证、栀子甘草豉汤证、栀子生姜豉汤证。各自的辨证要点为栀子豉汤证因无形邪热郁于胸膈,故其辨证要点为心烦不得眠,心中懊憹,反复颠倒,或胸中窒,或心中结痛,苔黄。病机为热郁胸隔。治法是清宣郁热。方用栀子豉汤。药物梔子十四个香豉四合。

  栀子厚朴汤证,重在邪热与气滞,其辨证要点为心烦,腹满,卧起不安。

  病机为邪热留扰胸膈,气机阻滞于腹。治法是清热除烦,宽中消满。药物梔子十四个厚朴四两枳实四枚。

  栀子干姜汤的辨证要点为身热不去,微有心烦,或有腹满时痛,食少下利等。病机为胸膈有热,中焦有寒。治法是清上热,温中寒。方用栀子干姜汤。药物梔子十四个。

  21.麻杏甘石汤证与桂枝加厚朴杏子汤证的证候、病机、治法有何异同?

  辨证要点:麻杏甘石汤证病变重心在邪热壅肺,故其辨证要点为汗出而喘,身热或高或低,尚有口渴、苔黄、脉数等。病机为邪热壅肺。治法为清热宣肺,降气平喘。方用麻杏甘石汤。桂枝加厚朴杏子汤内容见前。

  麻杏甘石汤证与桂枝加厚朴杏子汤证,均可见汗出而喘。其鉴别要点是:桂枝加厚朴杏子汤证为外感风寒引发宿疾而喘,无有里热,而有发热、恶寒、汗出、脉浮缓等表证,故治在调和营卫,下气定喘:麻杏甘石汤证为汗下后邪热内传、热壅于肺而喘,因里热盛,故有汗出、口渴、苔黄、脉数等,而无表证,治疗重点在于清宣肺热。

  22.白虎加人参汤证与25条桂枝汤证有何不同?

  本条与25条前半段“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法”文字近似,而病机治法大不相同。25条是服桂枝汤,汗不如法,致大汗出,而表未解。其脉由前之浮缓而变为洪大,是大汗出后,阳气浮盛于外之故,然脉虽变而证未变,病仍在太阳之表,无里热烦渴等热证,故仍应从表,治用桂枝汤,如前法。本条为服桂枝汤,大汗出后,表证全无,而里热燔灼,津气损伤,病转阳明,则有大烦渴不解,脉洪大,是脉变证亦变,故治用白虎加人参汤。

  23.太阳病汗法有哪些?

  太阳病汗法有:峻汗的麻黄汤证、缓汗的桂枝汤证、小发汗的桂枝麻黄各半汤证、微发汗的桂枝二麻黄一汤证。

  24.大青龙汤与桂枝二越婢一汤证有何异同?

  桂枝二越婢一汤证与大青龙汤证比较。两证病机均为外寒兼内热,方用麻黄汤合桂枝汤加石膏衍化而成。本证为外寒内热之轻证,治以小汗;大青龙汤证为外寒内热之重证,治以峻汗。

  25.苓桂术甘汤证与真武汤汤证均有头眩,如何鉴别?

  .其鉴别点在于:苓桂术甘汤证之发生,是由于邪在太阳,治当汗解,而反用吐下之法,损伤脾胃之阳,脾运失职,水饮内停,而阳虚不能升清于上,则清窍反被上冲之水气所蒙,故起则头眩;而真武汤证则是由于太阳病汗不如法,表证虽解,而少阴阳气大伤,肾阳一虚,不能制水,水气泛滥上下内外,若清阳不升,清窍反被上逆之水气所蒙,故头眩。因此两证均为水气为病,都可致头眩,但一病在脾,一病在肾。故脾虚停水常伴见心下逆满,气上冲心,不思饮食,脉沉紧脉症,而肾阳虚水泛则常伴有畏寒肢冷、心悸等症,故治疗上前者应温阳健脾为主,用茯苓桂之白术甘草汤,后者以温肾利水为主,用真武汤。

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